| TempID | |
| Uuritava kood | |
| Sünni kp. | |
| Kehakaal kg | |
| Pikkus cm | |
| Teie haridus: | |
| Teie amet praegu: | |
| Hinnang oma tervislikule seisundile: | |
| Kas tarvitate hetkel regulaarselt ravimeid? | Kui JAH, siis milliseid? |
| Kas Te põete mõnda haigust? | Kui JAH, siis täpsustage? |
| Hinnang Teie füüsilisele aktiivsusele: | |
| Kas olete oma eluga rahul? | |
| Kas suitsetate? | Kui jätsite maha, siis millal? |
| Kui sageli tarbite alkoholi? | |
| Minu esimene menstruatsioon toimus: | aastaselt |
| Kas Teil esineb praegu menstruatsioone? | |
| Millal algas viimane menstruatsioon? | kuupäev |
| Kas Teil on viimase 6-kuu jooksul olnud regulaarne menstruatsioonitsükkel? | |
| Kui pikk on tavaliselt Teie menstruatsioontsükkel? | päeva |
| Kas kasutate praegu rasestumisvastaseid vahendeid? | Kui JAH, siis mida? |
| Kas teil on olnud varasemaid rasestumisi? | Kui JAH, siis mitu? |
| Kas teil on olnud varasemaid sünnitusi? | Kui JAH, siis mitu? |
| Kas teil on plaan lähiajal rasestuda? |